Dien online uw declaratie in

Declaratie indienen? Download hier de formulieren:
EZA algemeen declaratieformulier
EZA ziektekosten declaratieformulier
Europees schadeformulier verkeer

Uitleg

Om uw declaratie zo spoedig mogelijk te verwerken willen wij u vragen het declaratieformulier digitaal in te vullen. Dit kunt u doen door het bovenstaande PDF document te openen, in te vullen door middel van Adobe Acrobat Reader en vervolgens het document op te slaan en mee te sturen in de bijlage hieronder.

Er zijn drie mogelijkheden.

  • U vult het in met een pen en plaatst uw handtekening.
  • U vult het digitaal in, print het en plaatst uw handtekening.
  • U vult het digitaal in. U plaatst geen handtekening. In plaats daarvan zet u onderaan een vinkje waarmee u zich akkoord verklaart en stuur een kopie van uw identificatiebewijs mee. Maak wel uw Burgerservicenummer (BSN) onleesbaar. Dit kan eventueel met de app KopieID. Hiermee maakt u een foto en kunt u daarna digitaal een streep door het BSN zetten. U kunt dit daarna naar uzelf mailen en daarna naar ons. Als u een kopie van het rijbewijs maakt, is dit niet nodig, want dan staat het BSN op de achterkant.

Identiteitsbewijs

We raden wij u aan gebruik te maken van KopieID app van de Rijksoverheid om uw ID-bewijs te fotograferen. Hiermee beschermt u uw privacy.

Wilt u alstublieft velden met een * invullen?